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El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) es escenario de una investigación interna que expone un presunto esquema de fraude a gran escala en el sistema de prestaciones oftalmológicas. El relevamiento, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME), detectó sobrefacturación, prestaciones inexistentes, recetas sin sustento clínico y cobros indebidos, con impacto directo tanto en afiliados como en el financiamiento del organismo.
La auditoría señala que las irregularidades no serían hechos aislados, sino prácticas reiteradas en distintos puntos del país. Los casos se repiten en provincias como Buenos Aires, Santiago del Estero, Entre Ríos y La Rioja, además de localidades como Concordia, donde se observaron concentraciones inusuales de recetas emitidas por determinados profesionales.
El informe identifica al menos cinco modalidades de maniobra irregular. Entre ellas, se destaca la sobrefacturación de anteojos, donde se prescribían lentes de menor complejidad pero se cobraban prestaciones de mayor valor. También se registraron prestaciones fantasma, con consultas o estudios sin historia clínica ni respaldo médico, que en algunos casos representarían hasta el 50% de las órdenes auditadas.
Otra práctica detectada es la manipulación de códigos dentro del sistema de facturación, utilizada para incrementar montos o encubrir prestaciones simples como si fueran de mayor complejidad. A esto se suma la existencia de circuitos cerrados entre médicos y ópticas, con posibles vínculos comerciales o familiares que direccionaban derivaciones de manera sistemática.
El informe también advierte sobre cobros indebidos a afiliados, donde se ofrecían productos o servicios fuera de cobertura a precios elevados, mientras el organismo abonaba prestaciones paralelas. En algunos casos, las diferencias económicas detectadas alcanzan cifras superiores a USD 1.500 más $353.500 por una misma atención.
En el desglose por jurisdicciones, se detallan más de 600 irregularidades en Santiago del Estero, concentradas en una sola óptica. En Mar del Plata se identificaron prestaciones sin respaldo clínico y cobros directos a pacientes. En Entre Ríos, más de 600 casos estarían vinculados a un mismo profesional, mientras que en La Rioja y Concordia se repiten patrones similares de emisión de órdenes médicas.
Desde el organismo informaron que estas auditorías forman parte de un proceso de revisión más amplio sobre el sistema de OME, donde ya se detectaron maniobras similares en otras áreas. Actualmente, existen al menos seis causas judiciales activas por fraude, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
En paralelo, el PAMI avanzó con la implementación de nuevos mecanismos de control, como trazabilidad digital de prestaciones, validación de identidad y auditorías permanentes, además de recortes en estructuras administrativas consideradas innecesarias.
El objetivo declarado por el organismo es reforzar los controles, reducir el fraude y asegurar que los recursos se destinen exclusivamente a la atención de los afiliados.
